《中國醫(yī)學導報》2006年第3卷第20期
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促進化膿性腹膜炎手術康復措施的探討
廣東省信宜市人民醫(yī)院 ??梁仲基??梁華良????廣東信宜???525300
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【摘要】??目的??探討促進化膿性腹膜炎手術后胃腸功能的恢復，提高切口甲級愈合率的措施。方法?總結(jié)分析?2003年～2005年間通過加強圍手術期處理施行手術治療的胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎和化膿性闌尾炎并腹膜炎587例，其中?2003年?1月至?2004年?6月?282例為?A組，主要處理措施包括：術前預防性抗生素的使用、術野鋪粘貼性手術薄膜、仔細的手術操作、腹腔的確切沖洗、碘伏沖洗切口；2004年?7月至?2005年?12月?305例為?B組，B組在按?A組處理的基礎上加用術爾泰沖洗腹腔，可吸收線連續(xù)縫合腹膜切口等措施。結(jié)果?在胃腸功能恢復方面B組明顯優(yōu)A組(P<0.05)。切口甲級愈合率?A組?88.65%，B組?91.15%；切口感染率?A組?4.97%，B組?3.93%。結(jié)論通過加強圍手術期處理及改進手術處理，有促進化膿性腹膜炎病人胃腸功能恢復、提高切口甲級愈合率的作用，有實用價值。
【關鍵詞】化膿性腹膜炎；腹腔沖洗；手術切口。
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為了促進化膿性腹膜炎手術后胃腸功能的恢復，提高切口甲級愈合率，我院從?2003年來通過加強圍手術期處理，等的綜合治療措施，以促進化膿性腹膜炎手術病人的康復，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下：
?1.1一般資料?A后縫合腹膜?再次生理鹽水及碘伏沖洗切口常規(guī)縫合。
從?2003年?1月至?2005年?12月，手術治療胃十二指腸，潰瘍穿孔腹膜炎和急性化膿性闌尾炎并腹膜炎病例共?587例，將其分為2組，從2003年?1月至?2004年?6月282例為A組，2004年?7月至2005年12月305例為?B組。其中，A組：男150例，女132例，年齡?5～78歲，胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎?84例，化膿性闌尾炎并腹膜炎198例；B組305例，男?148例,女157例，年齡5～80歲，胃十二指腸潰瘍穿，孔腹膜炎102例，化膿性闌尾炎并腹膜炎?203例。
1.2加強圍手術期及改進手術處理的方法
2組病例急診入院后及時作好術前準備，包括補液擴充血容量，術前根據(jù)腹膜炎的情況合理選用抗生素，術中正確處理原發(fā)病，生理鹽水徹底沖洗腹腔,根據(jù)情況放置腹腔引流等措施?2組相同。特別強調(diào)術前抗菌藥物的應用，選擇有針對性的藥物,如胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎選擇頭孢曲松鈉或頭孢呋辛；化膿性闌尾炎并急性彌漫性腹膜炎選；擇頭孢呋辛或頭孢噻肟加甲硝唑。A 組生理鹽水徹底沖洗后縫合腹膜，再次生理鹽水及碘伏沖洗切口，常規(guī)縫合。B組在按A組處理的基礎上，生理鹽水徹底沖洗后加術爾泰50～100ml倒入腹腔，并用手輕輕攪動使術爾泰溶液廣泛分布于腹腔，尤其小腸管表面?并用合成可吸收線連續(xù)縫合腹膜。根據(jù)切口可能污染的情況決定是否放置切口引流物，對過度肥胖、腹壁脂肪層過厚者，放置多側(cè)孔膠管引流，另戳孔引出接負壓瓶吸引引流以防切口滲液積聚脂肪液化至切口感染，導致切口延期愈合。
結(jié)果
1.3胃腸功能恢復情況，主要觀察術后腸鳴音恢復的情況見表?1，肛門排氣情況見表?2,切口的愈合情況見表?3。
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表?1術后腸鳴音恢復情況?例(%)組別
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組別??n ??????024h ????????????48h ??????????????>48h
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A組?282 ????62(21.98) ????????80(28.37) ????????140(49.65)
B組?305 ???195(63.93) ???????100(32.79) ?????????10(3.28)
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術后?24～48h內(nèi)腸鳴音恢復?B組明顯高于?A組，P<0.01，差異非常顯著。
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表?2 ??術后肛門排氣情況?例(%)
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組別??n ??????<24h 48h="" 72h="">72h
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A組?282 ????12(4.26) ??????80(28.37) ?????170(60.28) ??????20(7.09)
B組?305 ????61(20) ???????168(55.08) ???????1(23.28) ???????5(1.64)
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B組?305術后?24～48h肛門排氣?B組比?A組快，P<0.05，差異顯著。
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表?3 ??切口愈合情況?例(%)
組別n ?????????????甲級????????????乙級?????????????丙級
A組?282 ?????250(88.65) ????????18(6.38) ??????????14(4.97)
B組?3052 ?????78(91.15) ????????15(4.92) ??????????12(3.93)
注：切口愈合情況?P>0.05，差異無顯著。
結(jié)果顯示：術后胃腸功能恢復?B組比?A組快，切口愈合情況?2組無顯著差異，切口感染率均降低，有促進康復，減少并發(fā)癥的效果。
2 討論
????(1)據(jù)研究表明，外科醫(yī)生在手術結(jié)束時用晶體溶液灌入腹腔，可預防粘連性腸梗阻，最常用的是生理鹽水，提示生理鹽水灌洗腹腔的重要性。胃十二指腸潰瘍穿孔和化膿性闌尾炎并腹膜炎手術時，在原發(fā)病灶正確處理后，對彌漫性腹膜炎患者要用生理鹽水進行徹底的腹腔沖洗，通過生理鹽水沖洗，把炎癥滲出物、胃腸內(nèi)容污染物等沖洗干凈。
一般要求沖洗至吸出液清亮，沖洗時要注意在手指的引導下沖洗腹腔的每個間隙，并要注意避免吸管頭直接接觸腸壁致吸附損傷，徹底的腹腔沖洗明顯減少腹腔炎癥毒素的吸收，有預防腹腔殘余感染、腹腔膿腫、腹膜粘連等并發(fā)癥，預防粘連性腸梗阻。(2)術爾泰在促進胃腸功能恢復的作用：術爾泰為一種高分子液體生物材料，主要結(jié)構(gòu)：酰氨基脫氧多糖衍生物——脲。它具有良好的組織相容性，保護組織活性，潤滑組織表面，阻止病毒與細菌對組織的侵襲，無細胞毒、無刺激、無致敏，具有顯著的抗?jié)B出，抗感染，減痛消腫，促進上皮組織完全性愈合的特性，保護間皮組織?t-PA(組織纖溶酶原激活物)活性，有利于間皮組織的完全性修復，預防手術并發(fā)癥與后遺癥的功能。我們在手術中觀察到，炎癥水腫滲出表面粗糙的小腸管，經(jīng)用術爾泰沖洗后，腸管變得光滑光亮，表面滲出顯著減少。有關術爾泰的用量，本組使用量為50～100ml/例，與資料使用?250～500ml沖洗可減少用量，節(jié)約資源；但要在生理鹽水徹底沖洗的基礎上應用，并用手輕晃使其均勻分布于腹腔內(nèi)臟，尤其小腸管表面，本組資料顯示，術中用術爾泰灌注入腹腔，術后腸鳴音恢復快，肛門排氣早，有促進術后胃腸功能恢復，預防術后腸粘連等并發(fā)癥的作用。(3)化膿性腹膜炎手術切口感染的預防：手術切口感染是外科手術的常見并發(fā)癥，尤其污染手術切口，感染率較高，根據(jù)李鵬報告[2]，傳統(tǒng)闌尾切除術后切口感染率為?11%；胡海軍報告[3]碘伏清洗Ⅲ類切口并與滅滴靈溶液沖洗切口比較，碘伏組?179例切口感染11例，滅滴靈組155例切口感染?27例，可見腹部Ⅲ類手術切口感染率仍較高。我們在預防化膿性腹膜炎手術切口感染方面，采取綜合處理的措施，主要包括：①術前抗生素的應用，強調(diào)在手術開始前給予一定劑量的抗生素，使到手術切口在受到污染前組織中的抗生素已達到有效的濃度，在抗生素的選擇上常選第三代頭孢菌素，化膿性闌尾炎并急性彌漫性腹膜炎患者加甲硝唑。②手術薄膜的使用：在手術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，在手術切口皮膚上用粘貼塑料薄膜，可防止術中皮膚常存細菌進入傷口，減少可能的沾染，起到預防切口感染的作用。③術中仔細的手術操作，如徹底止血，仔細的縫合。④應用合成可吸收線縫合腹膜，合成可吸收縫線其組織反應輕，還可有抗菌作用，適應于有菌環(huán)境，用于縫合可減輕縫線異物反應，減少腹膜粘連。⑤合理選擇引流，根據(jù)切口受污染的情況選擇合適的引流，如對過度肥胖、腹壁脂肪過厚者，切口放置多側(cè)孔小膠管，通常選?14～16號硅膠化橡膠尿管，剪多個側(cè)孔，接負壓瓶吸引引流，以預防切口積液、脂肪液化感染影響切口愈合。⑥碘伏沖洗切口，碘伏為碘與聚乙烯吡咯酮絡合而成的有機化合物，是一種廣譜、高效、無毒、無刺激的新型消毒劑。碘伏溶液可在創(chuàng)面形成一層極薄的殺菌薄膜，緩慢持久地釋放有效碘，使細菌的胞質(zhì)或胞膜內(nèi)巰基、多肽和蛋白酶在數(shù)秒內(nèi)被碘化或氧化，使之失活并喪失復制及遺傳功能，可用于皮膚、黏膜、深部傷口甚至體腔的消毒，可預防和治療傷口感染。
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參?考?文?獻
[1]曹文剛，張金哲。腹膜粘連的發(fā)生及其預防。中國實用外科雜志，2001，21(3)：170～172
[2]李鵬，郭正團，徐泉等。小兒膜腔鏡闌尾切除術與傳統(tǒng)闌尾切除術創(chuàng)傷反應的對比研究。中華普通外科雜志，2005，20(9)：589～590
[3]胡海軍，潘凱，謝友龍等。碘伏清洗Ⅲ類切口防止感染的應用探討。中國普外基礎與臨床雜志，2005，12(5)：524(收稿日期：2006-03-24)
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