《中國醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào)》2006年第3卷第20期
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促進(jìn)化膿性腹膜炎手術(shù)康復(fù)措施的探討
廣東省信宜市人民醫(yī)院 ??梁仲基??梁華良????廣東信宜???525300
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【摘要】??目的??探討促進(jìn)化膿性腹膜炎手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),提高切口甲級(jí)愈合率的措施。方法?總結(jié)分析?2003年~2005年間通過加強(qiáng)圍手術(shù)期處理施行手術(shù)治療的胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎和化膿性闌尾炎并腹膜炎587例,其中?2003年?1月至?2004年?6月?282例為?A組,主要處理措施包括:術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用、術(shù)野鋪粘貼性手術(shù)薄膜、仔細(xì)的手術(shù)操作、腹腔的確切沖洗、碘伏沖洗切口;2004年?7月至?2005年?12月?305例為?B組,B組在按?A組處理的基礎(chǔ)上加用術(shù)爾泰沖洗腹腔,可吸收線連續(xù)縫合腹膜切口等措施。結(jié)果?在胃腸功能恢復(fù)方面B組明顯優(yōu)A組(P<0.05)。切口甲級(jí)愈合率?A組?88.65%,B組?91.15%;切口感染率?A組?4.97%,B組?3.93%。結(jié)論通過加強(qiáng)圍手術(shù)期處理及改進(jìn)手術(shù)處理,有促進(jìn)化膿性腹膜炎病人胃腸功能恢復(fù)、提高切口甲級(jí)愈合率的作用,有實(shí)用價(jià)值。
【關(guān)鍵詞】化膿性腹膜炎;腹腔沖洗;手術(shù)切口。
為了促進(jìn)化膿性腹膜炎手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),提高切口甲級(jí)愈合率,我院從?2003年來通過加強(qiáng)圍手術(shù)期處理,等的綜合治療措施,以促進(jìn)化膿性腹膜炎手術(shù)病人的康復(fù),取得了較好的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下:
?1.1一般資料?A后縫合腹膜?再次生理鹽水及碘伏沖洗切口常規(guī)縫合。
從?2003年?1月至?2005年?12月,手術(shù)治療胃十二指腸,潰瘍穿孔腹膜炎和急性化膿性闌尾炎并腹膜炎病例共?587例,將其分為2組,從2003年?1月至?2004年?6月282例為A組,2004年?7月至2005年12月305例為?B組。其中,A組:男150例,女132例,年齡?5~78歲,胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎?84例,化膿性闌尾炎并腹膜炎198例;B組305例,男?148例,女157例,年齡5~80歲,胃十二指腸潰瘍穿,孔腹膜炎102例,化膿性闌尾炎并腹膜炎?203例。
1.2加強(qiáng)圍手術(shù)期及改進(jìn)手術(shù)處理的方法
2組病例急診入院后及時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備,包括補(bǔ)液擴(kuò)充血容量,術(shù)前根據(jù)腹膜炎的情況合理選用抗生素,術(shù)中正確處理原發(fā)病,生理鹽水徹底沖洗腹腔,根據(jù)情況放置腹腔引流等措施?2組相同。特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前抗菌藥物的應(yīng)用,選擇有針對(duì)性的藥物,如胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎選擇頭孢曲松鈉或頭孢呋辛;化膿性闌尾炎并急性彌漫性腹膜炎選;擇頭孢呋辛或頭孢噻肟加甲硝唑。A 組生理鹽水徹底沖洗后縫合腹膜,再次生理鹽水及碘伏沖洗切口,常規(guī)縫合。B組在按A組處理的基礎(chǔ)上,生理鹽水徹底沖洗后加術(shù)爾泰50~100ml倒入腹腔,并用手輕輕攪動(dòng)使術(shù)爾泰溶液廣泛分布于腹腔,尤其小腸管表面?并用合成可吸收線連續(xù)縫合腹膜。根據(jù)切口可能污染的情況決定是否放置切口引流物,對(duì)過度肥胖、腹壁脂肪層過厚者,放置多側(cè)孔膠管引流,另戳孔引出接負(fù)壓瓶吸引引流以防切口滲液積聚脂肪液化至切口感染,導(dǎo)致切口延期愈合。
結(jié)果
1.3胃腸功能恢復(fù)情況,主要觀察術(shù)后腸鳴音恢復(fù)的情況見表?1,肛門排氣情況見表?2,切口的愈合情況見表?3。
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表?1術(shù)后腸鳴音恢復(fù)情況?例(%)組別
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組別??n ??????024h ????????????48h ??????????????>48h
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A組?282 ????62(21.98) ????????80(28.37) ????????140(49.65)
B組?305 ???195(63.93) ???????100(32.79) ?????????10(3.28)
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術(shù)后?24~48h內(nèi)腸鳴音恢復(fù)?B組明顯高于?A組,P<0.01,差異非常顯著。
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表?2 ??術(shù)后肛門排氣情況?例(%)
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組別??n ??????<24h 48h="" 72h="">72h
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A組?282 ????12(4.26) ??????80(28.37) ?????170(60.28) ??????20(7.09)
B組?305 ????61(20) ???????168(55.08) ???????1(23.28) ???????5(1.64)
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B組?305術(shù)后?24~48h肛門排氣?B組比?A組快,P<0.05,差異顯著。
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表?3 ??切口愈合情況?例(%)
組別n ?????????????甲級(jí)????????????乙級(jí)?????????????丙級(jí)
A組?282 ?????250(88.65) ????????18(6.38) ??????????14(4.97)
B組?3052 ?????78(91.15) ????????15(4.92) ??????????12(3.93)
注:切口愈合情況?P>0.05,差異無顯著。
結(jié)果顯示:術(shù)后胃腸功能恢復(fù)?B組比?A組快,切口愈合情況?2組無顯著差異,切口感染率均降低,有促進(jìn)康復(fù),減少并發(fā)癥的效果。
2 討論
????(1)據(jù)研究表明,外科醫(yī)生在手術(shù)結(jié)束時(shí)用晶體溶液灌入腹腔,可預(yù)防粘連性腸梗阻,最常用的是生理鹽水,提示生理鹽水灌洗腹腔的重要性。胃十二指腸潰瘍穿孔和化膿性闌尾炎并腹膜炎手術(shù)時(shí),在原發(fā)病灶正確處理后,對(duì)彌漫性腹膜炎患者要用生理鹽水進(jìn)行徹底的腹腔沖洗,通過生理鹽水沖洗,把炎癥滲出物、胃腸內(nèi)容污染物等沖洗干凈。
一般要求沖洗至吸出液清亮,沖洗時(shí)要注意在手指的引導(dǎo)下沖洗腹腔的每個(gè)間隙,并要注意避免吸管頭直接接觸腸壁致吸附損傷,徹底的腹腔沖洗明顯減少腹腔炎癥毒素的吸收,有預(yù)防腹腔殘余感染、腹腔膿腫、腹膜粘連等并發(fā)癥,預(yù)防粘連性腸梗阻。(2)術(shù)爾泰在促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的作用:術(shù)爾泰為一種高分子液體生物材料,主要結(jié)構(gòu):酰氨基脫氧多糖衍生物——脲。它具有良好的組織相容性,保護(hù)組織活性,潤滑組織表面,阻止病毒與細(xì)菌對(duì)組織的侵襲,無細(xì)胞毒、無刺激、無致敏,具有顯著的抗?jié)B出,抗感染,減痛消腫,促進(jìn)上皮組織完全性愈合的特性,保護(hù)間皮組織?t-PA(組織纖溶酶原激活物)活性,有利于間皮組織的完全性修復(fù),預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥與后遺癥的功能。我們在手術(shù)中觀察到,炎癥水腫滲出表面粗糙的小腸管,經(jīng)用術(shù)爾泰沖洗后,腸管變得光滑光亮,表面滲出顯著減少。有關(guān)術(shù)爾泰的用量,本組使用量為50~100ml/例,與資料使用?250~500ml沖洗可減少用量,節(jié)約資源;但要在生理鹽水徹底沖洗的基礎(chǔ)上應(yīng)用,并用手輕晃使其均勻分布于腹腔內(nèi)臟,尤其小腸管表面,本組資料顯示,術(shù)中用術(shù)爾泰灌注入腹腔,術(shù)后腸鳴音恢復(fù)快,肛門排氣早,有促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù),預(yù)防術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥的作用。(3)化膿性腹膜炎手術(shù)切口感染的預(yù)防:手術(shù)切口感染是外科手術(shù)的常見并發(fā)癥,尤其污染手術(shù)切口,感染率較高,根據(jù)李鵬報(bào)告[2],傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)后切口感染率為?11%;胡海軍報(bào)告[3]碘伏清洗Ⅲ類切口并與滅滴靈溶液沖洗切口比較,碘伏組?179例切口感染11例,滅滴靈組155例切口感染?27例,可見腹部Ⅲ類手術(shù)切口感染率仍較高。我們在預(yù)防化膿性腹膜炎手術(shù)切口感染方面,采取綜合處理的措施,主要包括:①術(shù)前抗生素的應(yīng)用,強(qiáng)調(diào)在手術(shù)開始前給予一定劑量的抗生素,使到手術(shù)切口在受到污染前組織中的抗生素已達(dá)到有效的濃度,在抗生素的選擇上常選第三代頭孢菌素,化膿性闌尾炎并急性彌漫性腹膜炎患者加甲硝唑。②手術(shù)薄膜的使用:在手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后,在手術(shù)切口皮膚上用粘貼塑料薄膜,可防止術(shù)中皮膚常存細(xì)菌進(jìn)入傷口,減少可能的沾染,起到預(yù)防切口感染的作用。③術(shù)中仔細(xì)的手術(shù)操作,如徹底止血,仔細(xì)的縫合。④應(yīng)用合成可吸收線縫合腹膜,合成可吸收縫線其組織反應(yīng)輕,還可有抗菌作用,適應(yīng)于有菌環(huán)境,用于縫合可減輕縫線異物反應(yīng),減少腹膜粘連。⑤合理選擇引流,根據(jù)切口受污染的情況選擇合適的引流,如對(duì)過度肥胖、腹壁脂肪過厚者,切口放置多側(cè)孔小膠管,通常選?14~16號(hào)硅膠化橡膠尿管,剪多個(gè)側(cè)孔,接負(fù)壓瓶吸引引流,以預(yù)防切口積液、脂肪液化感染影響切口愈合。⑥碘伏沖洗切口,碘伏為碘與聚乙烯吡咯酮絡(luò)合而成的有機(jī)化合物,是一種廣譜、高效、無毒、無刺激的新型消毒劑。碘伏溶液可在創(chuàng)面形成一層極薄的殺菌薄膜,緩慢持久地釋放有效碘,使細(xì)菌的胞質(zhì)或胞膜內(nèi)巰基、多肽和蛋白酶在數(shù)秒內(nèi)被碘化或氧化,使之失活并喪失復(fù)制及遺傳功能,可用于皮膚、黏膜、深部傷口甚至體腔的消毒,可預(yù)防和治療傷口感染。
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參?考?文?獻(xiàn)
[1]曹文剛,張金哲。腹膜粘連的發(fā)生及其預(yù)防。中國實(shí)用外科雜志,2001,21(3):170~172
[2]李鵬,郭正團(tuán),徐泉等。小兒膜腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)的對(duì)比研究。中華普通外科雜志,2005,20(9):589~590
[3]胡海軍,潘凱,謝友龍等。碘伏清洗Ⅲ類切口防止感染的應(yīng)用探討。中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(5):524(收稿日期:2006-03-24)
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