術(shù)爾泰預(yù)防腹部手術(shù)后腹腔粘連形成的實(shí)驗(yàn)研究

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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 ?普外科

王宇 ?張忠濤 ?李建設(shè) ?薛建國(guó) ?周延忠

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腹部手術(shù)后腹腔粘連形成是外科醫(yī)生經(jīng)常遇到的問(wèn)題，處理起來(lái)較為棘手。腹腔粘連的形成一方面可以造成腸梗阻，給病人造成痛苦，另一方面也給腹部再次手術(shù)造成極大的困難，因此這一問(wèn)題的解決意義重大，而目前尚無(wú)一種公認(rèn)有效的防止術(shù)后腹腔粘連形成的藥物與材料。

為此，我們于1994年9月－1994年12月應(yīng)用術(shù)爾泰進(jìn)行了預(yù)防腹部的術(shù)后腹腔粘連形成的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

材料和方法

實(shí)驗(yàn)中所用術(shù)爾泰由山西皮爾復(fù)臨床醫(yī)藥研究所提供。

實(shí)驗(yàn)對(duì)象為體重3kg左右的新西蘭白兔和體重15kg左右的雜種犬。家兔的麻醉采用戊巴比妥鈉靜脈全麻，犬的麻醉采用硫噴妥鈉靜脈全麻。

應(yīng)用術(shù)爾泰進(jìn)行腹腔沖洗的劑量為10ml/kg，對(duì)照組應(yīng)用同樣劑量的生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗。

全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SYSTAT統(tǒng)計(jì)軟件在MT1486微機(jī)上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的顯著性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

整個(gè)試驗(yàn)研究分為以下幾個(gè)方面。

一、術(shù)爾泰對(duì)腹腔粘連形成的預(yù)防作用。

20只新西蘭白兔隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組均接受相同的手術(shù)，即：開(kāi)腹后于右下腹部尋見(jiàn)盲腸，在盲腸貼右側(cè)腹壁處剝離2×3cm盲腸表面漿膜，再將盲腸表面漿膜剝離面相對(duì)的右側(cè)腹壁腹膜剝離3×4cm，剝離完成以后兩組分別用術(shù)爾泰溶液和生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗，關(guān)腹前將盲腸壁和右側(cè)腹壁腹膜剝離面擺放在相對(duì)位置上。

手術(shù)后第14天，再次手術(shù)開(kāi)腹判斷粘連程度，粘連程度根據(jù)對(duì)盲腸表面漿膜剝離面和右側(cè)腹壁腹膜剝離面的觀察以及松解已經(jīng)形成粘連的難易程度進(jìn)行判斷。0級(jí)：相對(duì)漿膜面光滑，無(wú)粘連形成；1級(jí)：粘連疏松，鈍性分離容易分開(kāi)；2級(jí)：粘連較緊密，鈍性可分開(kāi)，但較困難；3級(jí)：粘連緊密，須銳性分離；4級(jí)：粘連極緊密，銳性分離困難。同時(shí)切取盲腸剝離面和右側(cè)腹壁剝離面標(biāo)本進(jìn)行光鏡組織學(xué)檢查。

在手術(shù)后觀察階段以及再次手術(shù)開(kāi)腹時(shí)密切觀察有無(wú)全身、腹腔內(nèi)和切口出血。

二、術(shù)爾泰對(duì)小腸吻合口愈合的影響

20只雜種犬隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組均接受相同的手術(shù)，即：切除空腸一段，長(zhǎng)約10cm，隨即進(jìn)行端端腸吻合，首先用1－0絲線間斷內(nèi)翻縫0合腸壁全層，再用1－O絲線間斷縫合腸壁漿肌層，手術(shù)完成以后兩組分別用術(shù)爾泰或生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗。

手術(shù)后第14天，再次手術(shù)開(kāi)腹，觀察腸吻合處愈合情況，切取腸吻合處腸管(吻合口遠(yuǎn)、近端各10cm)，取材時(shí)注意保留吻合和粘連組織，用拉力儀測(cè)定吻合口張力。

在手術(shù)后觀察階段以及再次手術(shù)開(kāi)腹時(shí)密切觀察有無(wú)全身、腹腔內(nèi)和切口出血。

三、術(shù)爾泰對(duì)“T”管竇道形成的影響

10只雜種犬隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組均接受相同的手術(shù)，即：膽總管切開(kāi)，放入外徑3mm的“T”管，縫合固定，“T”管長(zhǎng)臂末端結(jié)扎閉死，埋置于切口外側(cè)皮下，手術(shù)完成以后兩組分別用術(shù)爾泰和生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗。

手術(shù)后第14天，切開(kāi)皮膚，尋找“T”管末端并拔除之，觀察膽汁流出情況，再次手術(shù)開(kāi)腹觀察“T”管竇道形成情況，以及竇道周?chē)尺B情況。

在手術(shù)后觀察階段以及再次手術(shù)開(kāi)腹時(shí)密切觀察有無(wú)全身、腹腔內(nèi)和切口出血。

結(jié) ?果

一、腹腔粘連形成情況

術(shù)后腹腔粘連的形成情況見(jiàn)表1。

表1 ?術(shù)爾泰對(duì)腹腔粘連形成的預(yù)防作用

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實(shí)驗(yàn)組發(fā)生腹腔粘連者顯著少于對(duì)照組(P＜0.01)

對(duì)切取的盲腸剝離面和右側(cè)腹壁剝離面標(biāo)本進(jìn)行光鏡組織學(xué)檢查表明：實(shí)驗(yàn)組9例未形成粘連的兩側(cè)剝離面已形成連續(xù)完整的漿膜組織，有l(wèi)例形成1級(jí)輕微粘連。而對(duì)照組只有1例無(wú)粘連形成，兩側(cè)雖有單層上皮組織出現(xiàn)，但不夠完整，其間混有纖維結(jié)締組織；對(duì)照組形成粘連的兩側(cè)剝離面主要為數(shù)量不等的纖維結(jié)締組織，少見(jiàn)上皮組織。對(duì)照組有2例在實(shí)驗(yàn)中引起粘連梗阻死亡。

二、小腸吻合愈合情況見(jiàn)表2。

表2、術(shù)爾泰對(duì)小腸吻合口愈合的影響

MEAN±SD

兩組吻合口張力無(wú)顯著差異（P=0.626)

小腸吻合口周?chē)M織愈合形成情況見(jiàn)表3。

表3小腸吻合周?chē)诤闲纬汕闆r

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兩組間小腸吻合周?chē)M織愈合形成情況無(wú)顯著差異(P＜O.05)

三、“T”管竇道形成情況

兩組10條犬在“T”管拔除以后均有膽汁自竇道口流出，開(kāi)腹后均見(jiàn)圍繞原“T”管放置處形成完整竇道，無(wú)膽汁流入腹腔，“T”管周?chē)芯W(wǎng)膜組織粘連。實(shí)驗(yàn)組腹腔內(nèi)“T”管周?chē)纬删o密光滑的解剖形竇道。

四、出血情況

在研究期間沒(méi)有動(dòng)物死于出血性并發(fā)癥，再次手術(shù)時(shí)所有動(dòng)物未見(jiàn)腹腔內(nèi)出血征象。應(yīng)用術(shù)爾泰進(jìn)行腹腔沖洗的25例動(dòng)物有3例發(fā)生切口血腫(12%)，對(duì)照組的25例動(dòng)物有4例發(fā)生了切口血腫(16%)，兩組間的差異情況沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 ???論

雖然現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)在不斷發(fā)展和進(jìn)步，但手術(shù)后腹腔粘連仍然是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[1,2]，Weibel等[1]對(duì)以往接受過(guò)腹部手術(shù)的751例尸解研究表明：至少67%的人存在腹腔粘連且都是由腹部手術(shù)直接造成的，如果曾接受過(guò)兩次或更多次腹部手術(shù),這一比例更高。約為93%，另外，據(jù)估計(jì)約67—93%的機(jī)械性小腸梗阻是由腹腔粘連造成的[1,2]，有研究表明：倫敦Westminste醫(yī)院在24年的時(shí)間內(nèi)，接受中、小腹部手術(shù)的病人中的0.9%以及接受大的腹部手術(shù)病人中的3.3%，因術(shù)后腹腔粘連造成腸梗阻而需再次手術(shù)治療[3]。嚴(yán)重的腹腔粘連使腹腔內(nèi)解剖關(guān)系混亂，常常給再次手術(shù)造成極大的困難，在這種情況下進(jìn)行手術(shù)很容易發(fā)生副損傷(出血，臟器損傷，如損傷腸管可造成手術(shù)野的污染)。

由此可見(jiàn)，腹部手術(shù)后腹腔粘連形成是常見(jiàn)的，有時(shí)可能造成嚴(yán)重后果的并發(fā)癥，也是臨床上迫切需要解決的問(wèn)題，很多學(xué)者為此進(jìn)行了不懈地努力，就造成術(shù)后腹腔粘連形成致病因素、病理生理以及病理過(guò)程進(jìn)行了多方面的研究。

目前認(rèn)為造成術(shù)后腹腔粘連形成的致病因素主要與機(jī)械性損傷、組織缺血、外源性物質(zhì)的植入以及腹膜炎造成的腹膜表面的損傷有關(guān)。

正常生理情況下，腹膜間皮細(xì)胞纖維蛋白原的釋放和纖維蛋白溶解作用之間存在著平衡關(guān)系，如果這種平衡關(guān)系遭到破壞，纖維蛋白原釋放增加，大量纖維蛋白沉積和／或纖維蛋白溶解障礙將導(dǎo)致粘連的形成[4]上述任何術(shù)后腹腔粘連形成的致病因素，一方面破壞了漿膜的完整性，促進(jìn)間皮細(xì)胞釋放纖維蛋白原[5]；另一方面抑制了纖維蛋白溶解酶原激活物的活性，不能將纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶解酶，也就不能啟動(dòng)纖維蛋白溶解作甩。這樣就導(dǎo)致了大量的纖維蛋白沉積，在內(nèi)臟表面之間形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以后成纖維細(xì)胞不斷侵入和增殖，最終形成永久的纖維結(jié)締組織粘連，可見(jiàn)保持間皮的連續(xù)性和完整性是防止粘連形成的關(guān)鍵。

Milligan等[6]在顯微鏡下觀察了鼠腹部手術(shù)后腹腔粘連的形成過(guò)程。術(shù)后第一天：形成粘連的內(nèi)臟表面毛細(xì)血管擴(kuò)張并出現(xiàn)著邊現(xiàn)象(Margination，自細(xì)胞附著于血管壁)，同時(shí)大量多形核白細(xì)胞和纖維蛋白釋放；術(shù)后第三、四天：巨噬細(xì)胞成為主要的炎性細(xì)胞，纖維蛋白開(kāi)始消失；術(shù)后第五天：成纖維細(xì)胞和膠原束構(gòu)成粘連；在術(shù)后兩周至兩個(gè)月的期間內(nèi)，成纖維細(xì)胞和膠原束的量不斷增加。

術(shù)爾泰具有促進(jìn)上皮組織修復(fù)、抗炎、抗?jié)B出、抗感染的作用。通過(guò)對(duì)切取的盲腸剝離面和右側(cè)腹壁剝離面標(biāo)本進(jìn)行光鏡組織學(xué)檢查可以看出，術(shù)爾泰可以很好地恢復(fù)間皮的連續(xù)性和完整性，這也是其防止術(shù)后粘連形成的主要作用，至于其恢復(fù)間皮的連續(xù)性和完整性，可能與t—PA活性有關(guān)，確切機(jī)理尚有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。另外其防止術(shù)后粘連形成的作用還可能與抗?jié)B出、抑制炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)相關(guān)。

目前臨床上和實(shí)驗(yàn)中經(jīng)常使用的防止術(shù)后粘連形成的藥物和物質(zhì)很多。主要包括：一、全身使用成纖維細(xì)胞和免疫活性細(xì)胞調(diào)節(jié)劑(如：皮質(zhì)類(lèi)固醇、異丙嗪、非甾體抗炎藥物、Pentox－ifylline等)；二、腹腔內(nèi)應(yīng)用纖維蛋白溶解劑(如：肝素、Tobnetin、透明質(zhì)酸酶、尿激酶等)；三、局部應(yīng)用屏障物質(zhì)(如Gore—Tex膜、TC7、彈性纖維五肽、高分子量右旋糖苷等)。但是，目前尚無(wú)一種公認(rèn)有效地防止術(shù)后粘連形成的藥物，同時(shí)一些藥物還可能造成全身或腹腔內(nèi)出血，影響腸道吻合和切口愈合。

因此，作為一種防止術(shù)后粘連形成的物質(zhì)，首先應(yīng)當(dāng)具有滿意的防止粘連形成的作用。同時(shí)不應(yīng)對(duì)人體造成任何不利影響。本研究一方面評(píng)價(jià)了術(shù)爾泰防止粘連形成的作用，另一方面就其可能造成的不利影響進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明：術(shù)爾泰防止術(shù)后粘連形成的作用確切可靠，令人滿意，同時(shí)不會(huì)造成全身、腹腔內(nèi)和切口出血，不影響腸遭吻合口的愈合和“T”管竇道的形成。

另外，在我們的研究中發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用術(shù)爾泰進(jìn)行腹腔沖洗，并不能減少腸吻合口周?chē)汀癟”管竇道周?chē)M織融合粘連的形成。造成這種情況的原因我們認(rèn)為有以下兩個(gè)方面：(1)如上所述，組織缺血和外源性物質(zhì)的植入是造成術(shù)后粘連形成的主要致病因素，而腸吻合和“T”管的放置造成的組織缺血和異物反應(yīng)程度較重，雖應(yīng)用了術(shù)爾泰進(jìn)行腹腔沖洗，但并不影響纖維竇道的形成；(2)“T”管表面的硫化形成的巰基，作為抗原物質(zhì)依然存在，因此勢(shì)必形成粘連。然而這種情況的出現(xiàn)在臨床工作中有其有益的方面，即：可以保證在應(yīng)用術(shù)爾泰進(jìn)行腹腔沖洗后。腸吻合口能夠?qū)崿F(xiàn)牢固的愈合，“T”管竇道的形成更為牢固可靠。

綜上所述，我們認(rèn)為術(shù)爾泰是一種較為理想的防止術(shù)后粘連形成的生物材料，對(duì)腹腔手術(shù)的治療，是最佳的支持手段，理應(yīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。

參與文獻(xiàn)

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