《中國(guó)藥物及臨床》2007年7卷第05期
氨基葡聚多糖衍生物術(shù)爾泰在腹腔鏡治療
輸卵管異位妊娠術(shù)中的作用
河北滄州市人民醫(yī)院婦科 ?????王吉云 ???????滄州市 ???061000
河北滄州市人民醫(yī)院普外科 ???張金生
????2001－2005年對(duì)410例輸卵管異位妊娠的患者，應(yīng)用電視腹腔鏡治療輸卵管異位妊娠的手術(shù)中，應(yīng)用氨基葡聚多糖衍生物(術(shù)爾泰)進(jìn)行通液治療，可以防止輸卵管管腔及盆腔的粘連，使輸卵管的通暢率達(dá)100%，降低了再次異位妊娠的發(fā)病率，無(wú)一例持續(xù)性官外孕發(fā)生。
1 資料與方法
1.1 ?一般資料：2001－2005年我院收治的輸卵管異位妊娠的患者中，410例患者應(yīng)用電視腹腔鏡技術(shù)治療，年齡21－40歲，術(shù)前無(wú)休克癥狀，無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。
1.2 ?方法：常規(guī)術(shù)前檢查。血紅蛋白低者備血，常規(guī)放置尿管并保留。均采用氣管插管全身麻醉。腹部常規(guī)消毒后，經(jīng)陰道子宮腔內(nèi)置人FOLEY導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入氣體8-10ml，為術(shù)巾通液作準(zhǔn)備。選臍上緣作為第一穿刺口，放人腹腔鏡，腹腔鏡直視下，于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)的位置進(jìn)入第二、第三套管針，氣腹壓力12 mm Hg。吸盡腹腔內(nèi)積血，用生理鹽水沖洗盆腔，尋找病灶部位。根據(jù)病灶大小，用單極電刀線形切開(kāi)。如果已破裂，延長(zhǎng)切口，切開(kāi)長(zhǎng)度幾乎與病灶長(zhǎng)徑相等，取出病灶。如果流產(chǎn)型或傘端妊娠者，采用擠壓術(shù)取出病灶。陳舊性輸卵管妊娠者，清除病灶，恢復(fù)輸卵管解剖關(guān)系。
腹腔鏡沖洗器自切開(kāi)處高壓沖洗輸卵管腔上下段。應(yīng)用生理鹽水100 ml加亞甲藍(lán)少許經(jīng)FOLEY尿管進(jìn)行通液，觀察雙側(cè)輸卵管的通暢情況[1]。通暢的標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)FOLEY尿管注入亞甲藍(lán)，即刻可觀察到患側(cè)輸卵管切開(kāi)處或健側(cè)輸卵管傘端有亞甲藍(lán)液溢出，此為輸卵管通暢。如果觀察到亞甲藍(lán)液溢出緩慢，或必需助手用腹腔鏡止血鉗夾住對(duì)側(cè)輸卵管峽部，才可見(jiàn)亞甲藍(lán)液溢出，此為通而不暢，我們視為不通。如果患側(cè)輸卵管不通，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。如果患側(cè)輸卵管通暢予以保留，切口＜2ml，不予縫合。切口＞2ml，縫合l－3針，有出血者予以電凝，輸卵管破壞嚴(yán)重，不能縫合者，行輸卵管部分切除+端端吻合，于3、9點(diǎn)各縫合l針。陳舊輸卵管妊娠，無(wú)法恢復(fù)正常輸卵管形態(tài)者，如對(duì)側(cè)輸卵管通暢，則行患側(cè)輸卵管切除。
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作者單位：061000 河北省滄州市人民醫(yī)院婦科（王吉云），外科（張金生）
????對(duì)側(cè)輸卵管的處理，根據(jù)對(duì)側(cè)輸卵管的情況，予以粘連松解，傘端成行術(shù)等。
????再次對(duì)輸卵管進(jìn)行通液，結(jié)束手術(shù)前應(yīng)用術(shù)爾泰經(jīng)FOLEY尿管通液，術(shù)爾泰進(jìn)入腹腔后，不再吸出，腹腔內(nèi)保留6 h后經(jīng)腹腔引流管排出。以防輸卵管管腔及盆腔粘連。
????術(shù)畢，放置腹腔引流管。
2 結(jié) ?果
????410例輸卵管異位妊娠的患者術(shù)中同時(shí)應(yīng)用亞甲藍(lán)及術(shù)爾泰行輸卵管通液術(shù)，根據(jù)通液結(jié)果，325例(80%)行保留輸卵管生育功能的保守性手術(shù)，其中輸卵管開(kāi)窗術(shù)190 例(60%)，輸卵管切開(kāi)縫合術(shù)80例(20%)，輸卵管部分切除+端端吻合術(shù)3l例(10%)，85例行輸卵管切除術(shù)，32咧(8%）對(duì)側(cè)輸卵管進(jìn)行治療，分離粘連及成形術(shù)，其中12例患側(cè)輸卵管切除。
????術(shù)后隨訪：術(shù)后第l、2個(gè)月月經(jīng)后第3天、第6天行治療性輸卵管通液。應(yīng)用生理鹽水450ml+慶大霉索16萬(wàn)U+地塞米松10 mg+r?-糜蛋自酶5μg了解輸卵管的通暢情況，第3個(gè)月月經(jīng)后第3-6天行子宮輸卵管造影。應(yīng)用優(yōu)維顯50ml進(jìn)行造影，325例均通暢，無(wú)輸卵管瘺發(fā)生，通暢率100%。隨訪血B一人絨毛膜促性腺激素(HCC)，3周之內(nèi)均降至正常，無(wú)一例持續(xù)性官外孕發(fā)生。持續(xù)性異位妊娠率為O。410例患者中，182例(44%)患者有生育要求，其中保留輸卵管手術(shù)的患者168例(92%)，切除輸卵管者14例(8%)。
????隨訪2-5年。68例患者已生育或已宮內(nèi)妊娠，生育及妊娠率37%，這其中患側(cè)輸卵管切除者5例，生育及妊娠率36%，無(wú)一例患側(cè)輸卵管再次妊娠者（有2例再次輸卵管妊娠發(fā)生在對(duì)側(cè)。再次異位妊娠率2.7%。與本組手術(shù)不相關(guān)）。228例輸卵管異位妊娠的患者無(wú)生育要求，隨訪3個(gè)月后不再隨訪。
3 討 ?論 ???
異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病率1.5%,輸卵管異位妊娠占95%。近年來(lái)。異位妊娠有上升趨勢(shì)，但隨著血β-HCG檢測(cè)及陰道超聲的廣泛應(yīng)用，異位妊娠的早期診斷率升高。使危及生命的臨床危機(jī)情況轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)平穩(wěn)和可以從容應(yīng)對(duì)的良好表現(xiàn)[2].
異位妊娠的患者心理負(fù)擔(dān)重，無(wú)論是否有生育要求，生育期婦女都擔(dān)心輸卵管切除，破壞卵巢血運(yùn)，影響卵巢功能，都希望保留自己應(yīng)有的生殖器官，但對(duì)保留患側(cè)輸卵管后再次發(fā)生輸卵管異位妊娠的問(wèn)題非常擔(dān)憂。尤其有生育要求的患者。心里更為矛盾和不安，對(duì)切除一側(cè)輸卵管很恐懼，擔(dān)心影響日后的生育。如果保留．擔(dān)心患側(cè)輸卵管再次異位妊娠。心理壓力很大，選擇術(shù)式時(shí)很難決策[1]。
??以往輸卵管妊娠的手術(shù)，術(shù)中進(jìn)行通液或不進(jìn)行通液目的是觀察輸卵管的通暢情況，并不作為輸卵管是否保留的依據(jù)﹝3﹞。如果患者無(wú)生育要求或有生育要求而對(duì)側(cè)輸卵管通暢，則不論患側(cè)輸卵管病變程度如何，皆予以切除。我們的治療原則：對(duì)所有輸卵管妊娠的患者，術(shù)中不論患側(cè)輸卵管病變程度如何，皆先行病灶去除術(shù)。用亞甲藍(lán)行輸卵管通液，根據(jù)患側(cè)輸卵管通暢情況，決定術(shù)式，予以切除或保留。同時(shí)對(duì)對(duì)側(cè)輸卵管進(jìn)行對(duì)癥處理，分離粘連或成形術(shù)等。術(shù)式的選擇與患者有無(wú)生育要求無(wú)關(guān)，與患者的意愿及輸卵管是否通暢有關(guān)。行保守性手術(shù)后，再用術(shù)爾泰進(jìn)行通液預(yù)防輸卵管管腔粘連。
有人對(duì)腹腔鏡下保守治療輸卵管妊娠后的患者隨訪5年，保留輸卵管的患者同切除輸卵管的患者在術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率幾乎相等，但前者的輸卵管的妊娠復(fù)發(fā)率明顯高于輸卵管切除組，復(fù)發(fā)率高達(dá)49%。有統(tǒng)計(jì)資料提示，曾患異位妊娠者，再次異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加7-13倍[4]。保留輸卵管的保守性手術(shù)，術(shù)后輸卵管的再通率可達(dá)80%以上[5]，在本組治療的410例輸卵管妊娠的患者中，其中325例(80%)行保留輸卵管生育功能的保守性手術(shù)，第3個(gè)月月經(jīng)后第3－6天行子宮輸卵管造影，325例均通暢，無(wú)輸卵管瘺發(fā)生，通暢率100%。再次異位妊娠宰2.7%，降低了再次異位妊娠的發(fā)病率。這與術(shù)中術(shù)式的選擇有關(guān)，同時(shí)術(shù)爾泰的作用是至關(guān)重要□的[5-12]。
術(shù)爾泰為羧氨基葡聚多糖。有良好的組織相容性，無(wú)菌、無(wú)熱原、無(wú)細(xì)胞毒，有良好的生物活性。具有促進(jìn)間皮組織修復(fù)、潰瘍及傷口愈合等作用。術(shù)爾泰是通過(guò)調(diào)節(jié)、保護(hù)生物因予活性，使間皮組織組織纖溶酶原激活因子(t-PA)活性保持一定的水平，促進(jìn)問(wèn)皮組織趨向完全修復(fù)，保持其連續(xù)性和整性。對(duì)手術(shù)治療，特別是間皮的完全性修復(fù)對(duì)輸卵管功能的恢復(fù)與預(yù)防腹盆腔粘連具有重要意義。它不同于一般高分子物質(zhì)的物理阻隔，避免了物理性產(chǎn)品產(chǎn)生的物理刺激、阻礙愈合的直接反作用。t-PA價(jià)格昂貴。目前只用在婦產(chǎn)科羊水栓塞的搶救中使用重組t-PA (rt-PA)，使用術(shù)爾泰價(jià)格相對(duì)低廉，直接作用于病變局部，療效顯著。
????我們應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，在輸卵管異位妊娠手術(shù)中，應(yīng)用亞甲藍(lán)行輸卵管通液來(lái)判斷輸卵管的通暢情況是必要可行的，提供了輸卵管是否保留的依據(jù)，結(jié)合術(shù)爾泰使腹腔鏡對(duì)輸卵管異位妊娠的手術(shù)治療有了技術(shù)上的型新和改進(jìn)，應(yīng)用術(shù)爾泰進(jìn)行通液，以防止輸卵管管腔及盆腔粘連，保證了術(shù)后輸卵管的通暢率100%，降低了再次異位妊娠的發(fā)病率，療效顯著值得臨床推廣和應(yīng)用。
參 考 文 獻(xiàn)
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3 ??周白云.異位妊娠腹腔鏡下輸卵管成型術(shù)及術(shù)中通液的價(jià)值探討.中國(guó)醫(yī)刊.2004.39(11)：41-42．
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????(收稿日期：2006—11-20)
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